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        耐藥結(jié)核病

        2016-07-20作者:丁秀文 閱讀次數(shù):4679返回

        結(jié)核病是一種經(jīng)呼吸道傳播的慢性傳染病,在全球廣泛流行。如果病人感染的結(jié)核分枝桿菌對一種或一種以上的抗結(jié)核藥物產(chǎn)生了耐藥性,即為耐藥結(jié)核病。WHO 2008年報道顯示,全球結(jié)核病總耐藥率為20.0%,耐多藥率為5.3%,估計全球耐多藥結(jié)核病為50萬例,其中,被WHO認定的27個耐藥高負擔國家占了病例總數(shù)的85%。特別是隨著人口的增長、世界范圍內(nèi)的旅行和人口流動的增加,耐藥性肺結(jié)核病例更趨上升態(tài)勢,每年約增加30萬新病例。耐藥結(jié)核病的流行持續(xù)威脅著結(jié)核病控制工作已取得的進展,廣泛耐藥結(jié)核病的出現(xiàn)更加劇了這一威脅。

        我國是耐藥結(jié)核高負擔國家之一,據(jù)世界衛(wèi)生組織估計,約有1/4-1/5耐多藥結(jié)核病人發(fā)生在中國,耐藥結(jié)核病的流行情況較為嚴重,2007~2008年開展的全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查結(jié)果顯示,我國肺結(jié)核患者中耐多藥率為8.3%,據(jù)此估算,我國每年新發(fā)耐多藥患者12萬例,占全球每年新發(fā)總數(shù)的24.0%,位列全球第二位。

        由于耐藥結(jié)核病的診斷復(fù)雜,治療困難,往往療程很長,耐多藥病人一般需要18-24個月,而且醫(yī)藥費用是治療一般病人的100倍左右,因此耐藥結(jié)核病的治療對個人、家庭及社會均造成巨大的經(jīng)濟壓力。

        根據(jù)耐藥種類分為以下四種:

        1、單耐藥:結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實對一種一線藥物抗結(jié)核藥物耐藥。

        2、多耐藥:結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實對不同時包括異煙肼、利福平在內(nèi)的一種以上的一線抗結(jié)核藥物耐藥。

        3、耐多藥(MDR-TB):結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實至少對異煙肼、利福平耐藥。

        4、廣泛耐多藥(XDR-TB):結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實除了至少對兩種主要一線抗結(jié)核藥物異煙肼、利福平耐藥外,還對任何氟喹諾酮類抗生素(:氧氟沙星)產(chǎn)生耐藥,以及三種二線抗結(jié)核注射藥物(:卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等)中的至少一種耐藥。

        根據(jù)病人是否接受過抗結(jié)核藥物治療以及耐抗結(jié)核藥物的種數(shù)耐藥結(jié)核病可分為:原發(fā)性耐藥、初始耐藥、獲得性耐藥、耐多藥結(jié)核。

        1、原發(fā)性耐藥結(jié)核:指沒有接受過抗結(jié)核藥物治療而發(fā)生結(jié)核桿菌耐藥。

        2、初始耐藥結(jié)核:指經(jīng)臨床評估后,不能充分肯定以往沒有接受過抗結(jié)核藥物治療)或治療小于1個月而發(fā)生的結(jié)核桿菌耐藥。包括原發(fā)性耐藥和末發(fā)現(xiàn)的獲得性耐藥。

        3、獲得性耐藥結(jié)核:指接受過抗結(jié)核藥物治療時間大于1個月而發(fā)生的結(jié)核桿菌耐藥。

        4、耐多藥結(jié)核(MDR-TB):指至少同時耐利福平

        耐藥結(jié)核病發(fā)生有以下幾種原因:

        1. 治療方案不合理:包括:(1)藥物聯(lián)合的不合理、不恰當;(2)用藥劑量不足,服藥方法不當;(3)療程不足或間斷用藥;(4)對失敗和復(fù)發(fā)的病例處理不當。

        2. 結(jié)核病控制措施的薄弱和不足是耐藥結(jié)核病發(fā)生的重要因素,麻痹和盲目樂觀的思想以及治療管理不到位造成了大量結(jié)核病患者不能被發(fā)現(xiàn),被發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病患者中仍有相當一部分得不到治療,延遲治療和不規(guī)則治療。

        3. 二線抗結(jié)核藥物的使用不當以及不能很好地實施嚴格監(jiān)測和督導(dǎo)是耐藥結(jié)核病尤其是MDR-TBXDR-TB形成的重要原因。

        4. HIV感染以及艾滋病的流行與傳播是耐藥結(jié)核病產(chǎn)生與傳播的加速劑。

        5. 新的抗結(jié)核藥物開發(fā)和研制的嚴重滯后也是耐藥結(jié)核病形成的一個原因,由于耐藥結(jié)核病不能得到及時治愈,久而久之耐藥程度越來越嚴重,最終也就產(chǎn)生了XDR-TB。

        6. 其他原因:經(jīng)濟困難或藥物不良反應(yīng)造成間斷、不規(guī)則用藥,藥物吸收差(胃腸功能差),藥物不能充分進入病灶組織等。

        造成耐藥和耐多藥的原因很多,但主要是對結(jié)核病不規(guī)范治療造成的。如,患者沒按要求到結(jié)核病專業(yè)防治機構(gòu)接受正規(guī)的治療和管理,常常癥狀緩解就停藥,有癥狀時再服藥,象這樣循環(huán)往復(fù),最終導(dǎo)致了耐藥。另外,病人自行用藥、濫用抗菌素造成的耐藥。

        耐藥結(jié)核病的藥物治療

        1、在耐藥結(jié)核病的化學治療中,WHO根據(jù)藥物的療效、使用經(jīng)驗和藥物分類將抗結(jié)核藥物分為5組。

        1組即一線口服抗結(jié)核藥物:異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺(Z)、利福布汀(Rfb);

        2組即注射用抗結(jié)核藥物:卡那霉素(Km)、丁胺卡鈉霉素(Am)、卷曲霉素(Cm)、鏈霉素(Sm);

        3組即氟喹諾酮類藥物:氧氟沙星(Ofx)、左氧氟沙星(Lfx)、莫西沙星(Mfx);4組即口服抑菌二線抗結(jié)核藥物:乙硫異煙胺(Eto)、丙硫異煙胺(Pto)、環(huán)

        絲氨酸(Cs)、特立齊酮(Trd)、對氨基水楊酸(PAS);

        5組即療效尚不確切的抗結(jié)核藥物:氯法齊明(Cfz)、利奈唑胺(Lzd)、阿

        莫西林/克拉維酸(Amx/Clv)、氨硫脲(Thz)、亞胺培南/西司他汀(Ipm/Cln)、大劑量異煙肼(H)、克拉霉素(Clr)。

        最新的研究結(jié)果顯示,利奈唑胺對結(jié)核分枝桿菌具有強大的殺菌作用,臨床用于治療MDR-TB也取得了一定療效。二芳基喹啉類藥物、硝基咪唑吡喃類藥物、二胺類藥物、吡咯類化合物以及甲硫達嗪等對MTB均顯示了良好的殺菌活性,部分藥物正在進行臨床試驗中。

        2. 耐藥結(jié)核病化療的基本原則:

        (1)對耐藥結(jié)核病患者應(yīng)進行早期診斷和及時治療。

        (2)根據(jù)患者的用藥史、耐藥MTB菌株的流行情況以及可供選用的藥物設(shè)計化療方案。

        (3)化療方案中至少應(yīng)含有4種確定有效或幾乎確定有效的核心藥物(1~4組中的敏感藥物或從未使用過的藥物)

        (4)藥敏試驗結(jié)果出來前應(yīng)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)范,按照患者的結(jié)核病類型(~)給予相應(yīng)的經(jīng)驗性治療,待藥敏試驗結(jié)果出來后再根據(jù)病情調(diào)整用藥。需要指出的是,藥敏試驗必須是實驗室質(zhì)量可以得到保證,且應(yīng)具有良好的可重復(fù)性和較高的可信度。異煙肼和利福平的準確度最高;E、Z、和S等準確度較低,第4、5組藥物可靠性也未完全肯定,因此,這些藥物的藥敏試驗結(jié)果不能完全預(yù)測該藥臨床治療是否有效或無效,在實際選藥時可不完全依賴其實驗室結(jié)果。

        (5)按照5組抗結(jié)核藥物順序選藥,在1~4組抗結(jié)核藥物不足以組成有效的耐藥結(jié)核病化療方案時才考慮從第5組藥物中選擇用藥。

        (6) 選用第4組藥物時應(yīng)首選Eto/Pto,因其成本較低且療效確切。如果不考慮成本,應(yīng)首先選用PAS,其腸衣制劑耐受性較好。如果需要從第4組藥物選用2種藥物,通常使用Cs加用Pto/EtoPAS。Pto/EtoPAS合用具有很高的胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率,因此只有當?shù)?/span>4組內(nèi)的藥物全部需要選用時,才考慮將這兩種藥物聯(lián)合使用。

        (7) 同一類藥物不能聯(lián)合使用,例如注射用抗結(jié)核藥物、氟喹諾酮類藥物等。

        (8) 單向耐藥時務(wù)必遵循階梯用藥原則,逐級使用。

        (9) 具非完全性雙向交叉耐藥的抗結(jié)核藥物例如利福類中的利福平、利福噴汀和利福布丁以及氟喹諾酮類中Ofx、LfxMfx等,當耐ROfx時可以從利福噴汀和RfbLfxMfx中選用,但對后者耐藥時則不能再使用前者。

        (10) 具完全性雙向交叉耐藥的抗結(jié)核藥物類如氨基糖苷類中的KmAmk、硫胺類中的EtoPto以及CsTrd,當其中任一藥物耐藥時,不能再選用同組中的另一藥物。

        (11)采用全程每日用藥法。

        (12)實施全程督導(dǎo)下化學治療管理(DOTS)。

        (13)及時發(fā)現(xiàn)和處理抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)。

        3. 耐藥結(jié)核病化療方案的制訂:

        化療仍然是耐藥結(jié)核病的主要治療手段,其化療方案應(yīng)根據(jù)患者用藥史、耐藥情況以及本地區(qū)耐藥結(jié)核分枝桿菌菌株的流行情況等進行綜合制定。

        單耐藥結(jié)核病往往為初始耐藥或原發(fā)性耐藥結(jié)核病,使用初治結(jié)核病標準化療方案將仍然有效。但由于此時的初治結(jié)核病標準化療方案存在著治愈率下降或增加復(fù)發(fā)的可能性,因此,對于單耐藥結(jié)核病尤其是單耐R,其化療方案應(yīng)進行適當調(diào)整,以盡量避免可能存在的治療失敗和產(chǎn)生獲得性耐藥的風險。

        多耐藥結(jié)核病的耐藥情況比單耐藥結(jié)核病要復(fù)雜許多,耐藥組合形式多樣,可分為2種藥耐藥、3種藥耐藥和4種藥耐藥3種基本類型,對于這些患者再采用標準化療方案治療會產(chǎn)生更大的風險,應(yīng)針對各種耐藥組合的形式進行相應(yīng)的藥物調(diào)整,以確保方案中有4種有效或幾乎有效的核心藥物。

        MDR-TB化學治療的基本策略:

        (1)標準化治療方案:該方案是指根據(jù)某國家或某地區(qū)有代表性的耐藥監(jiān)測資料和不同類別患者而設(shè)計的一組治療方案,同一國家(地區(qū))或同一類別的所有患者使用同一種治療方案。

        (2)個體化治療方案:該方案則是根據(jù)每個患者抗結(jié)核治療史和藥敏試驗結(jié)果來確定的,不同患者的方案不同。

        (3)經(jīng)驗性治療方案:該治療方案是根據(jù)每個患者既往用藥史和某國家(地區(qū))既往有代表性的耐藥監(jiān)測資料進行確定,并可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果進行調(diào)整,這類治療方案主要適合于不能進行藥敏試驗的地區(qū)。該基本策略也適用于其他類型耐藥結(jié)核病。

        目前尚缺乏治療XDR-TB的有效化療方案,往往以營養(yǎng)支持、緩解癥狀、改善呼吸功能、控制其他病原體感染等措施為主。對于低代氟喹諾酮類藥物耐藥而高代敏感以及注射用抗結(jié)核藥物中的AmkCm仍然敏感或可能敏感的話,可以再嘗試從第5組療效不確切藥物中選用2種以上藥物組成化療方案。

         

                                             

         

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