普外科近日成功完成一例復(fù)雜肝包蟲(chóng)囊腫肝部分切除術(shù)

    近日，普外科開(kāi)展一例肝包蟲(chóng)病肝包蟲(chóng)囊腫，行肝部分切除手術(shù)，獲得圓滿(mǎn)成功。

患者女性，58歲，自感右上腹脹痛不適半年余，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部彩超及腹部CT檢查：考慮肝包蟲(chóng)囊腫，前來(lái)我院普外科求治。于2016年12月在全麻下手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：肝臟Ⅳb段、Ⅴ段即肝左內(nèi)葉內(nèi)側(cè)段及肝右前葉前腹段各有一約5.5cmX4.5cm及6cmX5cm大小包蟲(chóng)囊腫，且與膽囊粘連緊密，決定行肝部分切除術(shù)及膽囊切除。術(shù)中嚴(yán)格止血，故行肝部分切除即S4內(nèi)側(cè)段及S5前腹段切除，術(shù)中嚴(yán)格止血，手術(shù)順利，目前患者已經(jīng)痊愈出院。

    肝包蟲(chóng)病屬于自然疫源性疾病，人類(lèi)作為中間宿主而受害。絕大多數(shù)細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)（犬絳蟲(chóng)）的幼蟲(chóng)，少數(shù)由泡狀棘球絳蟲(chóng)的幼蟲(chóng)入侵肝后致病，以形成寄生蟲(chóng)性肝包囊為特征，故又分別稱(chēng)作肝棘球蚴病或肝泡球蚴病。

    中國(guó)主要流行于西北、內(nèi)蒙、西藏等牧畜地區(qū)，20～40歲的青壯年就診率較高，男女之比約為2：1。該病已見(jiàn)于世界上許多國(guó)家，成為日趨嚴(yán)重的全球性問(wèn)題。狗是細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)最主要的終宿主，中間宿主可為羊、馬、牛、人等。成蟲(chóng)寄生于狗的小腸內(nèi)，蟲(chóng)卵隨糞便排出，污染牧場(chǎng)、畜舍，常粘附在狗、羊毛上。蟲(chóng)卵為人吞食后，在十二指腸內(nèi)卵化成六鉤蚴，能穿過(guò)腸系膜，進(jìn)入門(mén)靜脈系統(tǒng)。其中約75%的幼蟲(chóng)被阻留于肝，尤其是右半肝內(nèi)，少數(shù)可隨血循環(huán)散布到肺（占15%左右）、腦、腎、脾、眼眶、肌肉等部位。

    主要分為兩型：細(xì)粒棘球蚴和濾泡棘球蚴，前者較多見(jiàn)，稱(chēng)單房型，后者少見(jiàn)，也稱(chēng)多房型。感染途徑主要來(lái)自牲畜糞內(nèi)的滌蟲(chóng)卵進(jìn)入人體后在胃酸的作用下孵化成為囊幼，囊幼穿入小腸腸壁后經(jīng)門(mén)靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟并形成包囊，其內(nèi)壁（包括內(nèi)層和角質(zhì)膜）形成內(nèi)囊。病變周?chē)c肝組織間反應(yīng)性形成纖維外膜，稱(chēng)為外囊，內(nèi)囊的胚層可形成含有頭節(jié)的生發(fā)囊，并形成子囊。

    患者常具有多年病史、病程呈漸進(jìn)性發(fā)展。就診年齡以20～40歲為最多。初期癥狀不明顯，可于偶然中發(fā)現(xiàn)上腹包塊開(kāi)始引起注意。發(fā)展至一定階段時(shí)，可出現(xiàn)上腹部脹滿(mǎn)感，輕微疼痛或壓迫鄰近器官所引起的相應(yīng)癥狀。如腫塊壓迫胃腸道時(shí)，可有上腹不適、食欲減退、惡心、嘔吐和腹脹等。位于肝頂部的囊腫可使膈肌向上抬高，壓迫肺而影響呼吸；位于肝下部的囊腫可壓迫膽道，引起阻塞性黃疸，壓迫門(mén)靜脈可產(chǎn)生腹水。更常見(jiàn)的情況是病人因各種并發(fā)癥而就診。如因過(guò)敏反應(yīng)而有皮膚搔癢，蕁麻疹，呼吸困難、咳嗽、紫紺、嘔吐、腹痛。囊腫的繼發(fā)性感染是很常見(jiàn)的癥狀。

    肝包蟲(chóng)體格檢查時(shí)大多病員全身情況良好；少數(shù)巨大囊腫病人可有慢性消耗性表現(xiàn)如貧血，消瘦乃至惡病質(zhì)。腹部檢查可見(jiàn)右季肋部隆起并向助下緣突出，并可能觸及邊緣整齊，界限清楚，表面光滑隨呼吸上下活動(dòng)的半球形成包塊。由于囊液的張力較大，觸診時(shí)包塊硬韌，壓有彈性，叩有震顫即“包蟲(chóng)囊震顫”是特征性表現(xiàn)。囊腫多在肝右葉，常致左半肝有代償性增大。

    而肝包蟲(chóng)病也是肝癌患者需要鑒別診斷的一項(xiàng)內(nèi)容，患者有肝臟進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬和結(jié)節(jié)感、晚期肝臟大部分被破壞，臨床表現(xiàn)極似原發(fā)性肝癌。

包蟲(chóng)皮內(nèi)試驗(yàn)(casoni)試驗(yàn)：為肝包蟲(chóng)的特異性試驗(yàn)，陽(yáng)性率達(dá)90～95%，有重要的診斷價(jià)值。

    肝包蟲(chóng)病影像檢查 ：
    ⑴X線檢查：較大的肝囊型包蟲(chóng)病或肝泡型包蟲(chóng)病均顯肝影增大，右膈升高和活動(dòng)受限。位于肝頂部者見(jiàn)右膈呈半球狀或波浪形隆起，破入腦內(nèi)顯示右下胸膜炎，液氣胸或肺實(shí)質(zhì)炎征象，可作氣腹造影鑒別膈上或膈下病變。肝囊型包蟲(chóng)鈣化影呈圓形或橢圓形，泡型包蟲(chóng)則顯示彌散性叢點(diǎn)狀或小圈形鈣化影。
    ⑵肝超聲波檢查：B型超聲斷層檢查，囊型包蟲(chóng)顯示邊界明確的液性暗區(qū)，其內(nèi)所見(jiàn)光點(diǎn)或小光團(tuán)為子囊；泡型包蟲(chóng)則顯示密集光點(diǎn)，并見(jiàn)大小不等的光團(tuán)，底光帶多不清晰。
    ⑶CT、MRI：囊型和泡型包蟲(chóng)均顯占位性病變及顯示病變的部位和范圍。

    手術(shù)治療仍為治療的主要治療手段。手術(shù)的原則是清除內(nèi)囊，防止囊液外溢，消滅外囊殘腔，預(yù)防感染。具體手術(shù)方法依包囊大小，有無(wú)膽瘺和感染或鈣化決定。術(shù)前可靜脈滴注氫化可的松100mg，以防術(shù)中囊液不潰入腹腔引起過(guò)敏性休克，手術(shù)方式需依據(jù)有無(wú)合并感染而定。
    肝包蟲(chóng)病的傳統(tǒng)的手術(shù)方式有內(nèi)囊摘除術(shù)、外囊敞開(kāi)術(shù)及袋形縫合術(shù)，但都有一定的局限性，從現(xiàn)代肝外科學(xué)的角度來(lái)看，切除寄生蟲(chóng)感染的肝臟（標(biāo)準(zhǔn)切除或廣泛切除）是理想的方法。

    肝切除術(shù)，治療肝包蟲(chóng)效果最佳且能完整切除包蟲(chóng)。普外科成功完成的該例巨大肝包蟲(chóng)囊腫，行肝部分切除手術(shù)，治療效果好。將有力提升普外科治療肝包蟲(chóng)病的外科治療水平。