在臨床診斷和治療疾病中,醫(yī)學檢驗質(zhì)量直接影響到醫(yī)護人員對疾病的觀察、診斷、治療及預后判斷,這已成為人們的共識。隨著檢驗儀器的更新和方法學的改進,檢驗分析中實驗室內(nèi)部質(zhì)量控制己逐步完善,但對檢驗分析外部非檢測性因素的質(zhì)量控制未得到重視。由醫(yī)護人員相關(guān)工作造成的檢驗誤差或檢測錯誤常常延誤診療,甚至造成誤診。下面就如何在分析前、分析中、分析后確保醫(yī)學檢驗質(zhì)量全程控制作一簡單總結(jié),供同行參考。
1 分析前的質(zhì)量控制
1.1 醫(yī)護人員要提高責任心 加強對醫(yī)護人員責任心的教育,提高醫(yī)護人員基礎理論和現(xiàn)代技術(shù)水平。標本的采集和運送過程中要做好三查七對,避免張冠李戴造成嚴重后果。
檢驗人員在日常工作中必須嚴格執(zhí)行操作規(guī)程,對各種儀器需進行妥善維護和保管,定期校準,減少人為因素對檢測結(jié)果的影響,提高實驗結(jié)果的準確性。
1.2 臨床醫(yī)生對檢驗質(zhì)量的影響 目前檢驗項目繁多,每一種實驗有其不同的臨床意義,因此需要根據(jù)病人病情正確選擇檢驗項目,這是保證質(zhì)量的第一步。首先要根據(jù)發(fā)病時間和檢驗項目的特異性、敏感性選擇有關(guān)項目。其次,醫(yī)生使用的申請單是否正確、條形碼是否清晰也很重要。如果醫(yī)生開出的化驗單不正確,申請單不規(guī)范,以致報告單無法投送,患者無法領(lǐng)取,導致重新采集標本,既增加患者痛苦,又延誤診療時間,甚至造成患者錯拿報告單,導致醫(yī)療糾紛。
1.3 重視標本采集工作 重視標本采集前病人的準備工作、標本的采集、送檢、送報、報告單的填寫等各個環(huán)節(jié)。很多檢驗指標受病人的周期性變化、年齡、性別、飲食和運動、采血姿勢和部位、藥物等因素的影響,因而檢驗結(jié)果會出現(xiàn)差異。
1.3.1 年齡:人在各年齡段一些實驗室檢驗結(jié)果會不一樣。新生兒的紅細胞和血紅蛋白的含量較成人高;青春期堿性磷酸酶含量最高,l8歲以后下降;隨著年齡的增長,膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇含量逐漸增長。
1.3.2 性別:除大體性征和性別特異激素的差別外,男性比女性高的指標有:甘油三脂、三磷酸腺苷、膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、肌紅蛋白、尿酸、血紅蛋白、總蛋白等。女性比男性高的指標有:高密度脂蛋白、膽固醇、網(wǎng)織紅細胞等。
1.3.3 病人周期性變化:血中不少物質(zhì)有每月、每日的周期變化。如:WBC早晨較低、下午較高,一日之間最高和最低可差一倍;皮質(zhì)激素及皮質(zhì)醇的分泌高峰在早晨,以后逐漸下降;入睡后生長激素短時間內(nèi)達到高峰,而此時皮質(zhì)醇濃度最低;血清鐵和膽紅素在早晨最高,血鈣中午最低,血鉀下午高值、夜間低值;女性膽固醇在月經(jīng)前最高,排卵期最低,血液纖維蛋白原月經(jīng)前最高,血清蛋白在排卵期降低。
1.3.4 飲食和運動:飲食影響很多指標,因為進食脂肪食物可能形成脂血造成光學干擾;同時食物也可改變血液成分,影響測定結(jié)果的準確性。有人對一群體給標準餐,餐前餐后進行比較,觀察餐后GLU、ALB、Ca、BIL、UA、TP、BUN、TCH等的含量增加5%,具有統(tǒng)計學意義。運動能引起血液成分的改變,輕度運動可引起血糖升高,繼之皮質(zhì)醇及胰島索上升,與肌肉有關(guān)的酶如CK、LDH、AST都有不同程度的增加,CK最為明顯。激烈運動或長時間運動可使WBC、BUN、CR及乳酸增加,碳酸氫根減少,因此必須囑咐患者在正?;顒忧闆r下和安靜狀態(tài)下收集標本。
1.3.5 藥物:藥物對血尿等成分的影響是一個十分復雜的問題,臨床上一些藥物可使體內(nèi)某些物質(zhì)發(fā)生變化,例如:皮質(zhì)激素、膽鹽、氯丙嗪可使膽固醇濃度升高;注射杜冷丁后血清淀粉酶升高;藥物也可干擾測定中化學反應,后者又隨方法不同而異,即使同一種藥物由于所用試劑、方法不同,也可引起正負兩種相反的變化,這些影響在我們?nèi)粘9ぷ髦薪?jīng)常會遇到。因此,為了得到正確結(jié)果,臨床醫(yī)生必須考慮藥物會影響檢驗質(zhì)量,所以醫(yī)護人員必須向患者細心說明收集標本的方法和交待注意事項,使患者認真配合,以便減少實驗室外部因素導致的檢驗誤差,保證檢驗質(zhì)量。
1.3.6 其他因素:采血的姿勢和部位、煙酒、高熱、溶血等均可使許多檢驗項目受到不同程度的影響。
1.4 標本的采集、運送、儲存及預處理
1.4.1 標本的采集:(1)采集時間:應根據(jù)待測物質(zhì)的不同而異。很多待測物質(zhì)受食物消化吸收的影響,最好在空腹狀態(tài)下采血,禁食期間可少量飲水,大量飲水會造成血液稀釋。反映心肌梗死的一些酶類,心肌梗死后在血清中的出現(xiàn)、達到峰值和消失時間有所不同,應掌握其時相的變化。如CK、AST峰值在梗死后16~24h,LDH在30~60h才達到高峰。急性胰腺炎病人一般在發(fā)病后2~12hAMS開始上升,12~72h達高峰,4d恢復正常;還有瘧原蟲必須在發(fā)燒時采樣等等。所以采血應該抓住時機變化,提前、錯后均得不到有意義的結(jié)果。
(2)部位和方法:重癥病人輸液時,通常胳膊上留有靜脈輸液裝置,應首先考慮到對側(cè)采血,可減少血液受輸液稀釋的影響。
(3)采血量:準確的檢驗結(jié)果與采集標本的量也有密切關(guān)系,尤其是抗凝劑,若比例不當,使標本凝固(特別是細小凝固),則無法檢驗。另外凝血系統(tǒng)的標本不要和其他化驗一起采血,如果需要一起采血,一定要先打入血凝管,否則由于標本的分裝、分配等使血液停留在針管時間過長,會破壞凝血因子。
1.4.2 標本的送檢:盡量減少運輸和儲存時間,運輸過程中避免晃動,以免造成溶血。
1.4.3 血樣預處理:未加抗凝劑的血液在30~60min析出血清,急診時可用含凝血酶的真空管,采血后5min可析出血清,血凝完全后離心制成的血清或血漿不可再次離心。檢驗過程中需要的試管、吸頭、吸管等器具,應盡量采用一次性器具,如需反復使用,必須嚴格徹底的清洗,減少對標本的污染。
1.5 分析前的準備 儀器的安裝要遠離磁場和熱源,環(huán)境清潔,注意防塵,并對性能進行鑒定,試劑一定要合格。檢驗人員一定在上機前仔細閱讀儀器說明書和接受良好的培訓,要對儀器的原理、操作規(guī)程、使用注意事項、異常報警的含義、引起誤差的因素及維護有充分的了解,掌握儀器每個測試參數(shù)。
2 分析后的質(zhì)量保證
2.1 室內(nèi)質(zhì)量控制的審核 查看當天的室內(nèi)隨機質(zhì)控結(jié)果是否在誤差允許的范圍內(nèi),目的是檢測本實驗室工作的精密度和日間、批間檢測的一致性,決定當日的實驗室結(jié)果是否準確,能否發(fā)出報告。
2.2 報告單的當日審查 對當日檢驗數(shù)值異常的結(jié)果,應重新分析,必要時重復測定。查看化驗單結(jié)果是否與臨床診斷相符合,嚴重不符要慎重處理,并與臨床醫(yī)生聯(lián)系,詢問情況。對長期住院的病人,常常做許多項檢查,要觀察其結(jié)果的動態(tài)變化,動態(tài)化驗還有一個作用,即為實驗室提供分析后檢驗質(zhì)量的依據(jù),若結(jié)果多次差別很大,就可以復查并與醫(yī)生聯(lián)系,了解病人的病情是否發(fā)生變化,這樣也可對檢驗結(jié)果有一個正確的判斷,避免出現(xiàn)差錯。
2.3 加強與臨床醫(yī)生的聯(lián)系 臨床醫(yī)生對實驗數(shù)據(jù)的評價是分析后質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)。臨床醫(yī)生最熟悉病人的病情變化和發(fā)展過程。實驗數(shù)據(jù)是否符合臨床診斷是衡量實驗結(jié)果正確與否的重要因素之一,因此檢驗人員應經(jīng)常、定期和虛心聽取臨床醫(yī)生的意見,介紹實驗室的新技術(shù)、新方法,改進可能引起的實驗室誤差,共同查找原因,以便及時糾正,保證檢驗結(jié)果準確。
抓住上述環(huán)節(jié)的管理,才能保證實驗室診斷的科學性、準確性、及時性。任何先進儀器與檢測方法也難以彌補標本不當所造成的錯誤,而且加強醫(yī)技合作,搞好檢驗質(zhì)量決不僅僅是檢驗科本身的工作,它與全院的工作密切相關(guān),應將臨床科室與檢驗科作為一個整體來考慮檢驗質(zhì)量控制。